Стационарные отделения Городской кардиологический центр
Лечебно-диагностические отделения
Стоматология Консультативная поликлиника

Инфаркт миокарда. Лечение методом первичного чрезкожного коронарного вмешательства.

   Инфаркт миокарда – острое состояние, клиническая форма ишемической болезни сердца, при которой в результате полной или частичной недостаточности кровоснабжения участка сердечной мышцы развивается ее некроз (отмирание). Это приводит к нарушениям в работе всей сердечно-сосудистой системы и угрожает жизни человека. Критическая  недостаточность кровоснабжения миокарда на 15-20 и более минут приводит к развитию   необратимых изменений в сердечной мышце и расстройству сердечной деятельности. Острая ишемия вызывает гибель части функциональных мышечных клеток (некроз) и последующее их замещение волокнами соединительной ткани, т. е. формирование постинфарктного рубца.

    Причины развития инфаркта миокарда:

   Первичной, но не единственной основой для развития инфаркта миокарда служит атеросклеротическое поражение венечных артерий, вызывающее гемодинамически значимое сужение или полную закупорку их просвета. При острых клинических формах, (как инфаркт миокард)а к атеросклерозу артерий присоединяется острый тромбоз пораженного участка сосуда, вызывающий полное прекращение кровоснабжения соответствующей области сердечной мышцы. Тромбообразованию способствует повышенная вязкость крови, наблюдаемая у пациентов с ИБС.

 infarkt

Далеко не последнюю роль в развитии ИМ играют сопутствующие состояния, такие как сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение, нервно-психическое напряжение, увлечение алкоголем, наркотическими средствами и, конечно же,  курение. Резкое физическое или эмоциональное напряжение на фоне ИБС и стенокардии может спровоцировать развитие инфаркта миокарда в качестве пускового механизма.

      Симптомы:

   Первым признаком, позволяющим заподозрить инфаркт миокарда, обычно становится сильная боль за грудиной, которая может “отдавать” в левую руку, под левую лопатку.  Другими возможными областями иррадиации являются: плечевой пояс, шея, нижняя челюсть, межлопаточное пространство, также, преимущественно, слева. Стенокардия напряжения характеризуется схожими симптомами, однако при инфаркте миокарда болевые ощущения более сильные и чаще начинаются  в покое. При этом боль не проходит после принятых друг за другом 3 таблеток нитроглицерина (по 1 таблетке под язык через каждые 5 минут).

 infarkt2

В данной ситуации необходимо срочно  принять статус физического покоя и немедленно вызвать скорую медицинскую помощь. Желание перетерпеть боль и закончить начатое (добежать за автобусом, дойти  до своего этажа без остановок) - плохой советчик и опасный союзник!!!

          Лечение инфаркта миокарда:

   Пациент с диагнозом инфаркт миокарда должен быть немедленно госпитализирован в блок интенсивной терапии или отделение анестезиологии и реанимации стационара. Главенствующей и первоочередной задачей в лечении больного острым инфарктом миокарда заключается в как можно более быстром возобновлении и поддержании кровообращения к пораженному участку сердечной мышцы. На сегодняшний день существует 3 основных метода восстановления коронарного кровотока:

- фармакологическая тромболитическая терапия

- первичное чрезкожное коронарное вмешательство

infarkt- экстренная операция аортокоронарного шунтирования

С точки зрения эффективности и доступности метода, первичное чрезкожное коронарное вмешательство является наиболее предпочтительным инвазивным методом лечения  для пациентов всех возрастных групп с диагнозом острый инфаркт миокарда .

В данном случае пациенту выполняется экстренная коронарография: катетерное рентген-контрастное диагностическое

Рис 1.  Инфаркт миокарда на фоне тромботической                                                                                                             окклюзии правой коронарной артерии.

исследование артерий, кровоснобжающих миокард. На стадии коронарографии определяется характер, месторасположение и степень сужения или уровень окклюзии коронарных артерий ( Рис 1). После проведения коронарографии и выявления уровня и степени поражения коронарных артерий переходят непосредственно к ЧКВ.

     Суть метода ЧКВ:

   Чрезкожное коронарное вмешательство проводят в специально оборудованной рентген операционной. Данный инвазивный метод лечения не требует массивных травмирующих разрезов и непосредственного доступа к открытому сердцу. Также значимым положительным моментом является то, что пациент не нуждается в общем наркозе, а все манипуляции проводятся в условиях местной инфильтративной анестезии точки доступа на теле пациента. Данной точкой может служить общая бедренная артерия, лучевая или плечевая артерии. Выбор точки доступа определяется индивидуально в каждом конкретном случае.

 infarkt3

 Операция начинается, когда к устью суженной коронарной артерии подводится специальный (направляющий) катетер, через который хирург проводит тонкий металлический коронарный  проводник, под рентгеноскопическим наблюдениями. По проводнику к месту окклюзии подводиться аспирационный катетер - приспособление для эвакуации тромботических масс из просвета артерии. После аспирации тромба из просвета коронарной артерии на ранее заведённый проводник надевается баллонный катетер. Название устройства говорит само за себя. Баллонный катетер – это специальный инструмент, на конце которого находится баллон. Баллонный катетер хирург подводит к месту сужения коронарной артерии в сдутом состоянии и раздувает специальным шприцом высокого давления с манометром  до определенного давления. Важным моментом данной манипуляции является предварительная оценка диаметра поражённой артерии и совпадение номинального диаметра артерии и диаметра выбранного баллона в раздутом состоянии.  При раздувании баллона атеросклеротическая бляшка  как бы вдавливается в стенку сосуда, тем самым увеличивая просвет артерии для последующего заведения туда стента.

 infarkt4

Раздувание баллона проходит под рентгеноскопическим контролем. После раздувания баллона и расширения просвета артерии необходимо сохранить этот просвет проходимым длительное время в рамках профилактики повторного стеноза артерии.
С данной целью в просвет артерии имплантируют стент (металлический каркас). Для  его имплантации хирург извлекает баллонный катетер из артерии, оставив коронарный проводник в сосуде. Далее на коронарный проводник одевается другой баллонный катетер со стентом. Под рентгеноскопическим контролем стент подводится к стенозу и методом раздувания баллонного катетера имплантируется в просвет сосуда. Тем самым достигается цель формирования жёсткого каркаса для повреждённой атеросклерозом артерии.

infarkt5infarkt2
      Рис 2,3. Состояние после ЧКВ: тромбаспирация с последующей   ангиопластикой и имплантацией стента.

 После чего баллон сдувается и удаляется из артерии вместе с проводником и катетером. Стент остается и сохраняет просвет сосуда. В зависимости от протяженности поражения артерии могут использоваться один или несколько стентов. Далее накладывается давящая повязка на место пункции и пациент переводится в блок интенсивного наблюдения на несколько часов, после чего отправляется в свою палату.

УЗ «2-я городская клиническая больница»

Врач (первой квалификационной категории)                                      А.В.Астрейко                                                        Кардиолог, рентген-эндоваскулярный хирург